美国围攻豆瓣,正在播放熟女同事高潮嗷嗷叫

《揭陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》政策解讀

來(lái)源：揭陽(yáng)市醫(yī)療保障局發(fā)布時(shí)間：2023-05-31 16:04 瀏覽次數(shù)：- 【字體：大中小】

　　經(jīng)市人民政府同意，2023年4月21日，市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局印發(fā)了《揭陽(yáng)市醫(yī)療保障局揭陽(yáng)市財(cái)政局揭陽(yáng)市衛(wèi)生健康局關(guān)于印發(fā)<揭陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法>的通知》（揭市醫(yī)保規(guī)〔2023〕2號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《結(jié)算辦法》），現(xiàn)將《結(jié)算辦法》解讀如下：

　　一、文件制訂背景

　　2020年7月9日印發(fā)的《揭陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》（揭醫(yī)?！?020〕39號(hào)）文件已于2022年12月31日過(guò)期，為全面深化醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)我市按病種分值付費(fèi)（DIP）支付改革工作，需重新出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理，切實(shí)維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行。

　　二、文件制訂依據(jù)

　　1.《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）

　　2.《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)(DIP)技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫(kù)(1.0版)的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號(hào))

　　3.《廣東省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號(hào))

　　4.《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省按病種分值付費(fèi)(DIP)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)的通知》(粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕1號(hào))

　　5.《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號(hào)）

　　6.《廣東省醫(yī)療保障局廣東省工業(yè)和信息化廳廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì) 廣東省藥品監(jiān)督管理局印發(fā)關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開(kāi)展實(shí)施方案的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕5號(hào)）

　　7.《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作指南》

　　三、主要內(nèi)容

　　《結(jié)算辦法》共六章五十六條，包含總則、按病種分值付費(fèi)（DIP）結(jié)算、其他結(jié)算方式、結(jié)算管理、監(jiān)督管理、附則等章節(jié)。

　　第一章總則，主要包含制定的目的及依據(jù)、適用范圍、基本原則、部門(mén)責(zé)任等方面內(nèi)容。

　　第二章按病種分值付費(fèi)（DIP）結(jié)算，主要包含病種分值的概念、年度可分配資金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)、月預(yù)結(jié)算、年度清算等方面內(nèi)容。

　　第三章其他結(jié)算方式，主要包含門(mén)診、門(mén)特等其他結(jié)算方式。

　　第四章結(jié)算管理，主要包含數(shù)據(jù)上傳要求、特殊情況處理、服務(wù)質(zhì)量保證金、扣罰制度等方面的內(nèi)容。

　　第五章監(jiān)督管理，主要包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理責(zé)任、醫(yī)保及衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)督管理責(zé)任等方面的內(nèi)容。

　　第六章附則，主要包含名詞解釋、特殊事項(xiàng)要求、執(zhí)行期限等方面的內(nèi)容。

　　四、新舊《結(jié)算辦法》差異

　　（一）下調(diào)區(qū)域調(diào)節(jié)金，明確區(qū)域調(diào)節(jié)金用途。

　　根據(jù)我市醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況及測(cè)算情況，并參照周邊地市比例，新的《結(jié)算辦法》將區(qū)域調(diào)節(jié)金由從原來(lái)的按當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入總額的8%下調(diào)為4%，并明確了區(qū)域調(diào)節(jié)金的用途：區(qū)域調(diào)節(jié)金主要用于年度清算時(shí)合理超支費(fèi)用分擔(dān)，當(dāng)年度未使用的區(qū)域調(diào)節(jié)金，滾存計(jì)入下一年度區(qū)域調(diào)節(jié)金合并使用。

　?。ǘ┨岣吣甓瓤煞峙滟Y金總額。

　　根據(jù)基金結(jié)余情況，經(jīng)測(cè)算并結(jié)合我市實(shí)際，新的《結(jié)算辦法》將住院記賬費(fèi)用總額未達(dá)到年度可分配資金總額的，由原按住院記賬費(fèi)用總額的103%作為年度可分配資金總額提高至110%。此項(xiàng)調(diào)整可提高年度可分配資金總額，提高基金使用效率。

　?。ㄈ┟鞔_病種及病種分值的確定方式。

　　將本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)一定時(shí)期出院病例，以國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保版編碼為基礎(chǔ)，通過(guò)疾病主要診斷及治療方式進(jìn)行聚類(lèi)后確定核心病種、綜合病種、基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種。病種分值采用平均數(shù)法確定，即將本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)平均住院醫(yī)療總費(fèi)用（簡(jiǎn)稱(chēng)全病種次均住院醫(yī)療總費(fèi)用）作為基準(zhǔn)，設(shè)為1000分，各病種基礎(chǔ)分值=（各病種次均住院醫(yī)療總費(fèi)用/全病種次均住院醫(yī)療總費(fèi)用）*1000。

　?。ㄋ模┻M(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍。

　　新的《結(jié)算辦法》將日間手術(shù)、基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種均納入結(jié)算范圍，明確相關(guān)細(xì)則，進(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)發(fā)展，促進(jìn)分級(jí)診療，促進(jìn)中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

　?。ㄎ澹┟鞔_醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)組成及計(jì)算規(guī)則。

　　新的《結(jié)算辦法》綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、功能定位、醫(yī)療水平、專(zhuān)科特色、病種結(jié)構(gòu)等因素，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)組成及計(jì)算規(guī)則，統(tǒng)籌兼顧定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，激勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)由基本權(quán)重系數(shù)、考核權(quán)重系數(shù)（加成系數(shù)和扣減系數(shù)）組成，加成系數(shù)有病例組合指數(shù)（CMI）、老年人住院人次占比、兒童住院人次占比、高水平醫(yī)院、重點(diǎn)專(zhuān)科等指標(biāo)，扣減系數(shù)有年度內(nèi)醫(yī)保結(jié)算清單診斷和手術(shù)編碼準(zhǔn)確率、診療規(guī)范情況、完成集采情況等指標(biāo)。

　?。┙⒅苻D(zhuǎn)金和藥品耗材集采預(yù)付款制度。

　　原《結(jié)算辦法》中藥品耗材集采預(yù)付款包含在周轉(zhuǎn)金中，沒(méi)有單獨(dú)列出，新的《結(jié)算辦法》將周轉(zhuǎn)金和藥品集采預(yù)付款分別明確。每年1月初，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)兩年內(nèi)未違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定的市內(nèi)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金和集采預(yù)付款，分別用于公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)和開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)專(zhuān)項(xiàng)預(yù)付的資金周轉(zhuǎn)。周轉(zhuǎn)金額度為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度統(tǒng)籌基金記賬住院醫(yī)療費(fèi)用的月平均值的２倍，集采預(yù)付款額度為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)約定采購(gòu)金額的30%。

　　（七）調(diào)整月預(yù)結(jié)算預(yù)付規(guī)則。

　　根據(jù)國(guó)家技術(shù)規(guī)范，結(jié)合我市實(shí)際，對(duì)月度預(yù)結(jié)算撥付費(fèi)用內(nèi)容進(jìn)行修訂，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)結(jié)算費(fèi)用=住院記賬費(fèi)用×90%-扣（罰）款費(fèi)用。此項(xiàng)調(diào)整可提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行月度預(yù)結(jié)算的工作效率。

　?。ò耍┱{(diào)整了年終清算結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)和超支分擔(dān)機(jī)制。

　　為激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)，對(duì)記賬金額低于應(yīng)償付金額的，清算金額由原記賬金額的103%提高至105%。對(duì)記賬金額高于應(yīng)償付金額的，115%（含）以?xún)?nèi)部分，由區(qū)域調(diào)節(jié)金按照比例予以分擔(dān)，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)75%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)70%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)65%；超出115%部分，區(qū)域調(diào)節(jié)金不再分擔(dān)。

　　（九）新增特殊病例評(píng)議制度。

　　新的《結(jié)算辦法》對(duì)運(yùn)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行救治的病例或疑難急危重癥等特殊病例，年終清算后各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家評(píng)審，評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的病例可按照以下公式重新計(jì)算分值：（該病例住院醫(yī)療總費(fèi)用/當(dāng)年度全病種次均住院醫(yī)療總費(fèi)用）*1000；評(píng)審不通過(guò)的病例仍按常規(guī)方法計(jì)算分值。